• Dr. Edson Salvador

INFORMATIVO: DOENÇA DO REFLUXO VÉSICO-URETERAL

Infecção Urinária na criança menor de 2 anos por vezes é um diagnóstico difícil de ser feito. Para que haja conclusão deste diagnóstico é necessário que haja Cultura de Urina positiva. Frequentemente são feitos na emergência exames de EAS, que são diferentes de Cultura. EAS ajuda mas não confirma o diagnóstico de Infecção Urinária, que costuma se apresentar com febre alta e calafrios também.


De acordo com as recomendações da Sociedade Europeia de Urologia Pediátrica (ESPU), todas as crianças com menos de 2 anos e com infecção urinária documentada devem ser investigas para alguma anomalia do trato urinário.


Dentre as diversas anomalias do trato urinário está o “refluxo vesico ureteral”, que consiste no retorno da urina da bexiga para os rins. O refluxo pode ser unilateral ou bilateral.

Dependendo da quantidade de urina que retorna da bexiga para os rins, há uma maior ou menor dilatação do sistema, que gera uma graduação no refluxo que vai de 1 a 5, sendo 1 nada dilatado e com mínima quantidade de urina e 5 maior grau de dilatação que grande quantidade de urina.


O refluxo acontece geralmente por uma má formação no local onde o ureter encontra com a bexiga, que chamamos “junção uretero-vesical” ou “JUV”. O refluxo é uma doença que inicia com o bebe ainda no útero. Alguns casos são diagnosticados no pré natal, através da identificação de dilatação renal. Mas atenção: Nem todos os refluxos aparecem na ultrassonografia! É bastante comum termos refluxos grau V com ultrassonografia normal. O Ultrassom é apenas um exame inicial, mas nunca nos dá a certeza acerca do refluxo. Um dos problemas do refluxo é que ele está frequentemente associado, durante a formação do feto, ao fenômeno de “displasia” renal. Isto é: o rim é formado com sua arquitetura defeituosa, com áreas de não funcionamento. Por vezes todo o rim displásico está completamente não funcionante, chamamos de “rim excluso”.

Figura 3 – Rim displásico. Observe múltiplas áreas de destruição da arquitetura renal, que não funciona.


O exame fundamental no diagnóstico do refluxo é a uretrocistografia miccional e retrógrada. Neste exame é introduzida uma sonda pelo canal da uretra da criança e injetado contraste na bexiga. São feitos em seguida múltiplas radiografias, inclusive na fase miccional (com a criança urinando). Desta maneira podemos dar o diagnóstico do refluxo e graduá-lo na escala acima.

Além do exame acima é necessário também a realização de cintilografia renal. Este exame consiste na administração de um radiofármaco venoso, que é absorvido e eliminado pelos rins. Desta maneira podemos estudar as partes do rim que funcionam e as partes que não funcionam, diagnosticando assim áreas de displasia renal ou até mesmo rins que não funcionam inteiramente.

Estes dois exames são fundamentais na tomada de decisão terapêutica, que deve ser individualizada e discutida com a família caso a caso.



TRATAMENTO


O refluxo, por ser uma doença de amplo espectro, admite várias formas de tratamento. Esta decisão é tomada baseada em critérios, como sexo da criança, idade, número de infecções urinárias, grau do refluxo, função do rim, 1 lado ou 2 acometidos, quebra de antibioticoprofilaxia e outras.


Algumas crianças com refluxo de baixo grau tendem a melhorar com a idade. Nestas crianças mantemos somente a antibioticoprofilaxia oral e acompanhamos até 2 anos.


Em outros casos podemos propor o tratamento endoscópico do refluxo com uma substância chamada “Vantris”. Neste tratamento, específico para alguns casos de refluxo, é introduzido um aparelho pelo canal da uretra e através de uma agulha, injeta-se um polímero na junção uretero-pélvica, na tentativa de corrigi-la.


Em casos mais graves, o tratamento deve ser cirúrgico convencional, que chamamos de “reimplante ureteral com modelagem”. Consiste em reconstruirmos cirurgicamente a implantação do ureter na bexiga. Essa é uma cirurgia de grande porte, que requer pelo menos 4 a 5 dias de internação hospitalar. O paciente permanece com uma sonda vesical para drenar a urina e um dreno por alguns dias.



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